Услуги – Пластическая хирургия – Микрохирургия кисти

Микрохирургия кисти

Заболевания кисти.
Хирургическое лечение заболеваний кисти и периферических нервов.

КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА

Среди дегенеративно-дистрофических заболеваний кисти осо¬бое место занимает хроническое прогрессирующее рубцовое перерождение ладонного апоневроза, сопровождающееся сгибательной контрактурой пальцев кисти. Впервые это заболевание описал Platter (1614), считая причиной деформации вывих сухожилий сгибателей пальцев. Cooper (1822) высказал предположение о заболевании ладонного апоневроза. В 1832 г. Dupuytren описал клиническую картину деформации, считая ее причиной рубцовое перерождение ладонного апоневроза, и предложил метод оперативного лечения — апоневротомию. С того времени типичная деформация пальцев кисти носит название контрактуры Дюпюитрена. В структуре заболеваний кисти отмечен рост частоты конт¬рактуры Дюпюитрена от 1,6 до 5,7%. Заболеванию подвержены преимущественно мужчины (92—96%). Прогрессирующее течение приводит к значительному нарушению функции кисти, ограничению тонкой профессиональной деятельности 67% пациентов, к инвалидности в 3% случаев. Вопросы этиологии контрактуры Дюпюитрена представлены в литературе различными, нередко противоречивыми взглядами и предположениями. Ряд авторов полагает, что единой причины в развитии заболевания нет.

Классификация контрактуры Дюпюитрена

Лечение: В вопросах об оперативном лечении контрактуры Дюпюитрена следует отметить многочисленные описания различных вариантов техники устранения контрактуры пальцев и непрекращающийся поиск наиболее рациональных способов операций. В последние годы вновь широко применяют частичную резекцию и чрезподкожное рассечение ладонного апоневроза.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Частота и причины повреждений сухожилий разгибателей пальцев

Число повреждений сухожилий разгибателей пальцев и кисти, по данным первичных обращений в травматологический пункт, ежегодно составляет 0,6—0,8% среди всех свежих травм. На больных, госпитализированных с травмами сухожилий разгибателей всех локализаций, приходится от 9 до 11,5%.Из общего числа всех повреждений сухожилий разгибателей пальцев и кисти, по данным центра хирургии кисти, открытые повреждения и их последствия составили 80,7%.

Диагностика открытых свежих повреждений сухожилий разгибателей незатруднительна.Локализация раны на тыльной поверхности пальцев, кисти и предплечья должна насторожить врача, обратить его внимание на тщательное исследование двигательной функции.

Лечение свежих открытых повреждений сухожилий разгибателей пальцев

При свежих открытых повреждениях сухожилий разгибателей пальцев кисти общепринята тактика экстренного оперативного лечения. По мнению многих хирургов, при изолированном повреждении сухожилий разгибателей одного-двух пальцев первичный шов может быть произведен на травматологическом пункте, если имеются условия для такой операции.

СВЕЖИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ КИСТИ

Частота и причины повреждений сухожилий сгибателей пальцев

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти является одним из самых частых видов травмы. Сложность анатомического строения и функционального взаимоотношения сухожилий сгибателей с окружающими структурами кисти (нервами, сосудами, костно-суставным аппаратом), особенности репаративной регенерации обусловливают трудности диагностики, правильного выбора метода лечения, а также восстановления функциональной и профессиональной пригодности кисти.

Особенности повреждений сухожилий сгибателей пальцев

Трудности диагностики и лечения этих повреждений обуслов¬лены прежде всего анатомо-физиологическими особенностями строения двигательного аппарата. Сухожильно-мышечно-суставной аппарат кисти человека с точки зрения биомеханики чрезвычайно развит и обеспечивает многообразную функцию с помощью разных групп мышц. Это создает высокую приспособляемость мышцы в случае нарушения функции другой путем взаимозаменяемости.

Диагностика свежих повреждений сухожилий сгибателей пальцев

Диагностика свежих повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти на первый взгляд кажется несложной. Нарушение целости мышечно-сухожильного аппарата сразу же приводит к нарушению соответствующей функции. Однако в связи с многообразием и взаимозаменяемостью функции отдельных групп мышц кисти могут возникнуть ошибки в диагностике. Статистическая обработка 1226 историй болезни с последствиями повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти, поступивших для восстановительного оперативного лечения, показала, что у 26,3% больных при пер-вичном обращении не было диагностировано повреждения сухо¬жилий, у 32,6% случаев — повреждение периферических нервов. Своевременно и правильно поставлен первичный диагноз сочетанного повреждения сухожилий и нервов только у 41,1% больных.

Первичный шов сухожилий сгибателей и нервов

Операция—первичный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти при свежих открытых ранениях — относится к разделу экст¬ренной хирургической помощи со всеми принципами ее организации.

ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ И НЕРВОВ КИСТИ

Причины застарелых повреждений сухожилий и нервов

Застарелыми принято считать повреждения сухожилий и нервов тех больных, которые по каким-либо причинам не полу¬чили первичной квалифицированной помощи, или она была недостаточно качественной, или отсроченные операции были безуспешными. В результате этого остались нарушения функции кисти, ко¬торые можно исправить путем оперативного лечения в условиях специализированных лечебных учреждений. Итак, застарелые повреждения сухожилий и нервов, по нашим данным, в работе специализированного центра хирургии кисти занимают значительный удельный вес. Их лечение-отличается особой сложностью, к тому же до последнего времени нет единого мнения о сроках и показаниях к повторным операциям, о выборе рациональных способов замещения дефекта сухожилий и нервов. Нет единой системы восстановительного лечения, требуют разрешения вопросы трудовой экспертизы и реабилитации.

Лечение застарелых повреждений сухожилий и нервов

Застарелые последствия повреждений сухожилий и нервов еще более многообразны по локализации и сочетанности, чем свежие, особенно после обширных разрушений с дефектом отдельных анатомических структур, кожного покрова кисти, наличием вторичных Рубцовых деформаций и контрактур. Велико разнообразие способов оперативного лечения, еще больше разработано оригинальных методик операций для исправления того или иного дефекта кисти, нашедших отражение в литературе. Тем не менее, поиски новых, более эффективных методов лечения не прекращаются. С внедрением в практику микрохирургической техники восстановительная хирургия кисти настолько совершенствуется, что считавшиеся ранее стойкими и непоправимыми некоторые последствия травм кисти в настоящее время успешно вылечиваются и в подавляющем большинстве случаев человек обретает кисть, способную к трудовой деятельности.
Показания для вторичного и повторного оперативного вмешательства при застарелых последствиях повреждений сухожилий и нервов следующие:

1. наличие признаков повреждения сухожилий нервов и других анатомических структур с нарушением функции кисти и пальцев и ограничением трудоспособности;
2. наличие клинических и электрофизиологических признаков повреждения периферических нервов;
3. наличие сочетанного повреждения сухожилий и нервов;
4. рубцовое сращение сухожилий и нервов с кожным рубцом, препятствующее функции кисти и пальцев;
5. расхождение данных клинического и электрофизиологического исследования при выраженном нарушении функции кисти;
6. отсутствие признаков регенерации нерва после первичного шва, нарастание атрофии мышц, вегетативно-трофических расстройств, несмотря на проведение комплекса восстановительного лечения;
7. наличие патологических болевых ощущений, болезненных, впаянных в кожный рубец невром.

СИНДРОМ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА

Совокупность симптомов, которые развиваются вследствие компрессии срединного нерва, связанной с несоответствием размеров запястного канала и его содержимого.

Положение кисти и привычные действия:
• повторные сгибание/разгибание,
• повторные вращательные движения,
• движение пальцами при разогнутой кисти (напр., работа на клавиатуре компьютера),
• ношение тяжести разогнутой кистью,
• длительная иммобилизация кисти гипсовой повязкой в состоянии сгибания и локтевого отведения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Декомпрессия открытым способом.
• Декомпрессия эндоскопическим способом:
• двойным порталом
• одним порталом

НЕЙРОГЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ

При повреждении периферических нервов верхней конечности кроме нарушения чувствительности и вегетативно-трофических функций развиваются двигательные расстройства в связи с вялым параличом мышц.

Восстановительные операции при стойком повреждении лучевого нерва

При стойком повреждении лучевого нерва развивается паралич мышц разгибателей кисти и пальцев. Отсутствуют активное разгибание кисти, пальцев и отведение большого пальца. Кисть висит в положении сгибания. Невозможно активное разгибание пальцев кисти.

1. сухожилие локтевого сгибателя кисти — на разгибатели III— V пальцев; лучевого сгибателя кисти — на разгибатели I—II пальцев
2. локтевой сгибатель кисти — на общий разгибатель пальцев, круглый пронатор — на длинный лучевой разгибатель кисти, лучевой сгибатель на длинный разгибатель и отводящую мышцу I пальца.

Лечение нейрогенных деформаций кисти при стойком повреждении срединного и локтевого нервов

Нейрогенные деформации кисти, связанные с денервацией собственных мышц, наблюдаются при застарелых повреждениях срединного и локтевого нервов на уровне дистальной трети предплечья, кистевого сустава. В течение четырех — шести месяцев в собственных мышцах кисти возникает денервационный процесс с замещением миофибрилл жировой волокнистой соединительной тканью. Утрачивается способность мышц к реиннервации, несмотря на восстановление периферических нервных стволов с применением тщательной микрохирургической техники. Одной из причин нарушения хватательной функции при параличе собственных мышц кисти является нарушение оппозиции.
Укорочение ладонной капсулы пястно-фаланговых суставов по Zancolli
Рассечение фиброзноапоневротического «блока» при когтеобразной кисти по Bunnell

ОПЕРАЦИИ НА КИСТИ

ОПЕРАЦИИ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ